Tedavisi

Kıl dönmesi  hastalığı  çok sık olarak  gözlense de, hastalar  için en uygun  tedavi yaklaşımı konusunda bir fikir birliğine varılmamıştır. İdeal tedavi yönteminin belirlenmesinde, hastalığın  tanısını  konulduğu seviye ,  hekimin  tercihi, hastanın isteği  etkili faktörlerdir. Uygulanan tedavi  yöntemlerinin  belirli  bir tekrarlama oranı vardır ve hiçbiri altın standart olarak kullanılmaz. En az invaziv düzeyde  tedavi yaklaşımları son yıllarda ön plana çıkmasına  rağmen,  çok daha fazla deneyime ihtiyaç vardır. Kıl dönmesi tedavisinde uygulanan yöntemleri 6 ana başlık altında toplayabiliriz. Bu tedavi yöntemlerden hangisinin seçileceği hususundaki  belirleyici en önemli faktör hastalığın hangi seviyede olduğu ve tedaviyi uygulayacak hekimin  uygun göreceği tedavi yöntemi ve hekimin kıl dönmesi hastalığı hakkındaki deneyimi ve becerisidir.

  1. 1-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ve önleyici diğer tedbirler ,
  2. 2-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ve önleyici diğer tedbirlere ilaveten  ilaç tedavisi
  3. 3-Apse drenajı
  4. 4-Kimyasal yöntemlerle tedavi ( Doku yapıştırıcıları, Fenol ile tedavi)
  5. 5-Lazer yöntemi ve endoskopik tedavi  yöntemi
  6. 6-Cerrahi Yöntemler

 Günümüzde kıl dönmesi  hastalığının tedavisinde etkili yöntemlerden  cerrahi yaklaşım ön plana çıkarken bu tedavi yöntemi , hastalıklı bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan defektin değişik tekniklerle kapatılmasından ibarettir.  Kıl dönmesi için  en uygun tedavi yöntemi  basit, kısa süreli ya da hiç hastane yatışı gerektirmeyen ve düşük nüks oranına sahip olmalıdır.  En az seviyede  ağrı ve yara bakımı, normal aktiviteye erken dönüş ve maliyeti en ucuz yöntem ilk tercih  olmalıdır. Bu bilgiler akıldan çıkarılmadan en basit yöntemden başlanarak çok sayıda tedavi şekli tartışılacaktır. Hastalığın farklı klinik tiplerle seyredebileceği temel ilkesi göz önünde bulundurularak en uygun tedavi yöntemi uygulanmaya çalışılmalıdır.

1-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ve önleyici diğer tedbirler

 Özellikle kıl dönmesi hastalığının ilk başlangıç seviyelerinde tespit edilen ,akıntı ve ağrının eşlik etmediği ve ya çok az bulunduğu hastalarda,  kıl dönmesi  şikayet ve bulgularına benzer bir diğer rahatsızlık durumlarında  hastaların yakın takip altına alınmasını ,bölgesel temizlik ve kılların ortamdan uzaklaştırılmasını , hastalığa yol açan risklerden uzak durulmasını (uzun süre oturmak gibi)   içeren bir  uygulama yöntemidir. Aslında bir tedavi yöntemi olmaktan ziyade hastalığa yönelik  diğer tedavi yöntemleri öncesi tanıdan emin olmak  ve çok az bir iyileşme  ihtimali de olsa başlangıç dönemindeki hastalarda  uygulanacak  bir yaklaşım yöntemidir.

2-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ,önleyici diğer tedbirler ve ilaç tedavisi

Yukarıda bahsi geçen hastalarda hekim özellikle bir enfeksiyondan şüpheleniyorsa  ve akıntı ,ağrı gibi şikayetler ön planda ise  ilaç (Antibiyoik ve/veya ağrı kesici )  tedavisinin eklenmesi   yöntemidir. Aslında bir tedavi yöntemi olmaktan ziyade hastalığa yönelik  diğer tedavi yöntemleri öncesi tanıdan emin olmak  ve çok az bir iyileşme  ihtimali de olsa başlangıç dönemindeki hastalarda  uygulanacak  bir yaklaşım yöntemidir.

3-Abse drenajı

Bazı hastaların hekime   ilk  başvurusu  abse şeklinde olabilir. Abse ile gelen bu hastalarda hastalığın durumuna göre önce antibiyotik ve absenin cerrahi yöntemle boşaltılması yöntemlerinden biri uygulanır. Şayet abse  hekimin mauyenesi sonucunda  boşaltılma seviyesine gelmemişse öncelikle antibiyotik tedavisi uygulanır. Tedavi sonrası 2  ihtimal vardır. Bazı hastalarda abse,  ilaç tedavisi sonrasında gerileyebilir. Ancak genellikle abse boşaltılmayı gerektirecek boyutlara ulaşır veya ilk müracaatları esnasında  hekim tarafından cerrahi yöntemle boşaltılır. Drenaj denilen bu işlem hastanın durumuna bağlı olarak  poliklinik  ortamında lokal anestezi altında veya ameliyathane ortamında anestezi altında boşaltılır. Abse boşaltılması sonrasında hastalara antibiyotik ve ağrı kesici tedavisi devam eder (ortalama  2 hafta). Abse  nedeni ile hekime başvuran hastalarda kıl dönmesi için ilk hedef absenin drenajıdır ancak bu hastalar genellikle bir cerrahi operasyona ihtiyaç duyarlar. Kıl dönmesine yönelik yapılacak asıl  cerrahi yöntem abse iyileştikten sonra yapılır. Bu süre genelde 3-4 hafta arasında değişir.

Apse drenajı

4-Kimyasal yöntemlerle tedavi ( Doku yapıştırıcıları, Fenol ile tedavi)

Kıl dönmesi tedavisinde çok sık  yaygın olarak kullanılmayan ve birçok hekim tarafından uygulanmayan yöntemlerdir. Hastalığın erken dönemlerinde başarı ihtimalleri biraz daha yüksek iken ilerleyen dönmelerde bu oran düşmektedir.

Fenol enjeksiyonu:

Kıl dönemsinde   fenol ilk defa 1964 yılında uygulanmıştır. Sinus ağzının kıllardan temizlenip kistler içerisine fenol enjeksiyonu uygulanır. Bu metot ucuz ve hastaların bir kısmında yararlı sonuçlar vermektedir. İçerisi debride edilen bölgelere çevresi gazlı bezler ile korunarak yaklaşık 2-3 dakika temas edecek şekilde fenol enjeksiyonu yapılır. Bazı araştırmalarda başarı oranları %80’e kadar çıkmış ve ilk yaklaşımda fenol enjeksiyonu tavsiye edilmiştir. Bu işlem  lokal anestezi altında yapılır. Hastanın işten sadece bir veya iki gün alması gerekir ve tedavi oranı 14-56 ayda% 70-80 civarındadır. Fenol tedavisi, varsayılan toksisiteleri nedeniyle bazı ülkelerde onaylanmamıştır.

Fenol tedavisi
Fenol tedavisi

Doku yapıştırıcıları

Pilonidal sinüs cerrahisinde bir tedavi yöntemi olan fibrin yapıştırıcısı da farklı tedavi yöntemlerinden biridir. Sinüs yolunun fibrin yapıştırıcısı ile doldurulması, ameliyat yerine kullanılabilecek yeni bir yöntemdir. Ayrıca, fibrin yapıştırıcısı ameliyattan sonra açık bırakılan yara yüzeyinde kapatıcı olarak veya primer kapandıktan sonra meydana gelen ölü boşluğu doldurmak için kullanılabilir. Başarı oranları % 80 olarak bildirilmiştir. Fibrin yapıştırıcılarının yüksek maliyeti başka bir dezavantajdır.

5-Lazer yöntemi , endoskopik yöntemi ve  kriyocerrahi yöntemi ile  tedavi

Lazer yöntemi

Bu tedavi yöntemleri ülkemizde çok yaygın kullanılmakla beraber gündemde  daha fazla yer almayan başlayan  bir tedavi  şeklidir. Lazerin kullanımı günlük hayatta sık olarak karşımıza çıktığı gibi kıl dönmesi tedavisi içinde kullanılmaya son yıllarda başlanmıştır. Genellikle lokal veya  spinal anestezi altında uygulanan bu yöntemde lazer cihazının probu ile kıl dönemsinin ağız boşluğundan girilerek bu boşluğun  lazer teknolojisi ile yakılması sağlanır. Hızlı ve basit uygulanan bu tedavi şekli deneyimli hekimler tarafından yapıldığı zaman  başlangıç dönemlerinde daha etkili olabilir. Günlük hayata dönüş süresi, işlem sonrası ağrı ve yara ile ilgili şikayetler daha az olabilir. Ancak bu yöntemin başarı oranının   cerrahi yöntemlere göre daha az olması, çok sık ve yaygın kullanılmaması, yeteri kadar deneyimin olmaması  ve maliyetin yüksek olması açısından dezavantajlıdır

Lazer tedavisi

Endoskopik Tedavi

Endoskopik Pilonidal Sinüs Tedavisi (EPSiT) olarak adlandırılmaktadır. Bu teknik, spinal anestezi altında sinüse sokulan bir endoskopik fistuloskop içerir. Granülasyon dokusu, nekroz ve kıllar doğrudan görme altında çıkarılır. Bu tekniğin güçlü bir yönü, cerrah için boşluğun iyi bir şekilde temizlenmesini sağlamasıdır. Ayrıca, optimal yara drenajı ve ikincil iyileşme sonrasında dış açıklığın genişlemesine neden olur. Başarı oranı% 90 civarındadır. Endoksopik tedavini umut verici sonuçları göz önüne alındığında, lazer teknolojisini kullanmanın ek faydasını sorgulamak uygundur.  

Endoskopik kıl dönemsi tedavisi

Kriyocerrahi tedavisi (dondurarak tedavi )

Kriyocerrahi yöntemi kıl dönmesi boşluğunun kriyocerrahi ile tahrip edilmesi esasına dayanır Bu yöntem kistin ve yan dallarının açılması, küretajı ve kanayan noktaların elektrokoagülasyonunu içerir. Daha sonra açık yaraya yaklaşık beş dakika sıvı nitrojen püskürtülür. Bu yöntemle geniş eksizyona kıyasla daha az yara izi ve deformite olduğunu bildirmiştir. Ancak sonuçlar yüz güldürücü değildir ve çok tercih edilen bir yöntem değildir.

6-Cerrahi tedavi

Tedavi alternatifleri arasında nüks oranı en düşük olan yöntemlerdir. Ancak bu işlemler genelde hastane yatışını gerektirmesi, anestezi (lokal veya genel)  altında yapılması ve diğer yöntemlere göre daha invaziv olması sebebiyle hasta ve hekim tarafından ortak bir kararla alınmalıdır. Birçok cerrahi yöntem olmakla beraber son zamanlarda orta hattı kaydırma gibi cerrahi yöntemler nüks oranlarının en düşük olması sebebiyle ön plana çıkmaktadır. Cerrahi yöntemler ana başlıklar olarak açık yöntemler ve kapalı yöntemler olarak  aşağıda açıklanmıştır.

 a-Açık yöntemler

Eksizyon ve açık bırakma : Bu yöntemde kist eksize edilip çıkarıldıktan sonra yara sütür atılmadan açık olarak iyileşmeye bırakılmaktadır

Marsupializasyon: Marsupializasyon pilonidal kistin insizyonu, içeriğinin boşaltılması, duvarının çıkarılması ve tabanın kenarlarıyla cilt kenarlarının sütüre edilmesinden oluşur. Böylelikle yara sekonder birleşmeyle iyileşebilir. Yapılan çalışmalarda iyileşme süreleri, marsupializasyon için 30-6 gün, primer kapama yapılan olgularda 10-30 gün, cilt flepleri kullanılan olgularda 10-25 gün olarak belirtilmektedir. Yaranın sık bakım, temizlik ve dikkat gerektirmesi, sütürlerin sıklıkla ayrılması hasta açısından zahmetli olmaktadır. Rekürrens oranları ise yaklaşık %6 oranında olup, bu oran primer kapama ve cilt flepleri uygulanan hastalardaki  kadar iyi değildir.

İnsizyon ve Küretaj: Bu yöntemde  kistin eksizyonu yapılmaksızın, kistin  lateralinden uygulanan bir keşiden  sonra kist temizlenir. Bu tekniğin temeli, yarayı daha düzgün yapmak için çevredeki cildin ve kist duvarının çıkarılmasına dayanır.  Sadece hastalıklı alan çıkarılır. İnsizyon ve küretaj uygulanan bir başka yöntem de Bascom operasyonudur. Bu yöntemde kıl dönmesinin ağızları  çıkartıldıktan  sonra sütüre edilir ve bu  ağızlarının yaklaşık 3 cm yan tarafından yapılan bir kesi ile kist temizlenir. Sonrasında kesi drenaj için açık bırakılır.

b-Kapalı yöntemler

Kapalı yöntemlerde, iyileşme süresi kısadır ve diğer yöntemlere göre daha az bakım gerektirir, en düşük nüks oranlarına sahiptir. Genel anestezi ve hastanede yatışı gerektirir.  Bu yöntemlerde oturma ve kalkma hareketlerinin oluşturduğu gerilme nedeniyle sütürün ayrılma ihtimali vardır . Ölü boşluk bırakılması durumunda  ve yaranın anal bölgeye yakınlığı nedeniyle enfeksiyon ihtimali artar. Postoperatif dönemde yaradaki gerilme nedeniyle ağrı ve rahatsızlık hissi fazladır. Ancak tüm sonuçlara ve ameliyat sonrası   hastaların daha dikkatli olmaları gerekliliğine   rağmen en düşük nüks oranına sahip tedavi yöntemidir. Bazı yöntemler deneyimli hekimler tarafından yapıldığı zaman  nüks oranı sıfırdır.

Bu grupta yer alan teknikler: 

1-Vertikal (Dikey) eksizyon ve primer kapama,

 2-Oblik(Yatay) eksizyon ve primer kapama, 

3-Asimetrik eksizyon ve kaydırılmış fleple kapama (Karydakis operasyonu), 

4-Rhomboid eksizyon ve Limberg fleple kapama, 

Rhomboid (limberg) flep

5-Diğer yöntemler: Z Plasti, V-Y Plasti, Lord ve Millar tekniği, Mac Fee tekniği,Bascom tekniği

Z plasti yöntemi
V – Y Plasti yöntemi
Bascom yöntemi

Biz kliniğimizde  bu tedavi yöntemlerinden  nüks sorunu  ile karşılaşmadığımız  Karydakis ismi ile anılan asimetrik bir eksizyon sonrası doku kaydırma denilen yöntemini tercih etmekteyiz. Bu işlem Lokal veya spinal anestezi ile hastane ortamında uygulanan bazı olgularda yara içine dren konulan bir tedavi yöntemidir. Ameliyat sonrası hastalar genellikle bir sonraki gün taburcu edilir. Şayet dren konmuşsa  ,drenden gelen sıvı azaldığı zaman (tahmini 2-5 gün sonra ) çekilir. Hastalara ameliyat sonrası oturma ve sırt üstü yatma kısıtlaması belirli bir süre uygulanır. (tahmini 7-14 gün) düzenli pansuman , ilaç tedavisi  sonrası dikişler ortalama 2 hafta içerisinde alınır. Pansumanların ameliyatı yapan hekim tarafından takip edilmesi tavsiye edilmektedir. Bazı durumlarda ameliyat bölgesinin ıslak , anal bölgeye yakın ve daha önceki enfeksiyonlardan veya cerrahi yöntemden kaynaklanan  etkenlerle yara yeri  iltihabı, hematom veya dikişlerin  açılması gibi sorunlarla karşılaşabilir. Bu gibi durumlarda  daha sık yapılan  pansumanlarla ve uygun  ilaç tedavisinin devam edilmesi ile yara iyileşmesi sağlanmaktadır. Hastalığın tedavi sürecinde uygulanan tedavi yöntemini önemi kadar ameliyat sonrası pansuman takibi de çok büyük önem arz etmektedir. Aslında nüks diye anılan ve yeniden tedavi gerektiren hastaların çoğunda yetersiz cerrah işlemden veya hastalığın tekrar etmesinden ziyade  ameliyat sonrası tam iyileşmeyen yaraya bağlı durumlar yatmaktadır.   Ameliyat sonrası hastanın yürüyüş ve  banyo yapması , yaranın durumuna göre 1 hafta içerisinde önerilebilir.  Hastalara dikişler alındıktan sonra günlük yaşamlarına dönmelerini tavsiye ediyoruz. Ameliyat bölgesini temizliğin de  sabun ve su ile kullanmalarını, en az haftada bir bölgedeki kılların temizlenmesini, uzun süreli oturmaktan kaçınmalarını tavsiye ediyoruz.