Kıl dönmesi hastalığı çok sık olarak gözlense de, hastalar için en uygun tedavi yaklaşımı konusunda bir fikir birliğine varılmamıştır. İdeal tedavi yönteminin belirlenmesinde, hastalığın tanısını konulduğu seviye , hekimin tercihi, hastanın isteği etkili faktörlerdir. Uygulanan tedavi yöntemlerinin belirli bir tekrarlama oranı vardır ve hiçbiri altın standart olarak kullanılmaz. En az invaziv düzeyde tedavi yaklaşımları son yıllarda ön plana çıkmasına rağmen, çok daha fazla deneyime ihtiyaç vardır. Kıl dönmesi tedavisinde uygulanan yöntemleri 6 ana başlık altında toplayabiliriz. Bu tedavi yöntemlerden hangisinin seçileceği hususundaki belirleyici en önemli faktör hastalığın hangi seviyede olduğu ve tedaviyi uygulayacak hekimin uygun göreceği tedavi yöntemi ve hekimin kıl dönmesi hastalığı hakkındaki deneyimi ve becerisidir.
- 1-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ve önleyici diğer tedbirler ,
- 2-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ve önleyici diğer tedbirlere ilaveten ilaç tedavisi
- 3-Apse drenajı
- 4-Kimyasal yöntemlerle tedavi ( Doku yapıştırıcıları, Fenol ile tedavi)
- 5-Lazer yöntemi ve endoskopik tedavi yöntemi
- 6-Cerrahi Yöntemler
Günümüzde kıl dönmesi hastalığının tedavisinde etkili yöntemlerden cerrahi yaklaşım ön plana çıkarken bu tedavi yöntemi , hastalıklı bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan defektin değişik tekniklerle kapatılmasından ibarettir. Kıl dönmesi için en uygun tedavi yöntemi basit, kısa süreli ya da hiç hastane yatışı gerektirmeyen ve düşük nüks oranına sahip olmalıdır. En az seviyede ağrı ve yara bakımı, normal aktiviteye erken dönüş ve maliyeti en ucuz yöntem ilk tercih olmalıdır. Bu bilgiler akıldan çıkarılmadan en basit yöntemden başlanarak çok sayıda tedavi şekli tartışılacaktır. Hastalığın farklı klinik tiplerle seyredebileceği temel ilkesi göz önünde bulundurularak en uygun tedavi yöntemi uygulanmaya çalışılmalıdır.
1-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ve önleyici diğer tedbirler
Özellikle kıl dönmesi hastalığının ilk başlangıç seviyelerinde tespit edilen ,akıntı ve ağrının eşlik etmediği ve ya çok az bulunduğu hastalarda, kıl dönmesi şikayet ve bulgularına benzer bir diğer rahatsızlık durumlarında hastaların yakın takip altına alınmasını ,bölgesel temizlik ve kılların ortamdan uzaklaştırılmasını , hastalığa yol açan risklerden uzak durulmasını (uzun süre oturmak gibi) içeren bir uygulama yöntemidir. Aslında bir tedavi yöntemi olmaktan ziyade hastalığa yönelik diğer tedavi yöntemleri öncesi tanıdan emin olmak ve çok az bir iyileşme ihtimali de olsa başlangıç dönemindeki hastalarda uygulanacak bir yaklaşım yöntemidir.
2-Yakın takip ve bölgesel temizliğin ön planda tutulması ,önleyici diğer tedbirler ve ilaç tedavisi
Yukarıda bahsi geçen hastalarda hekim özellikle bir enfeksiyondan şüpheleniyorsa ve akıntı ,ağrı gibi şikayetler ön planda ise ilaç (Antibiyoik ve/veya ağrı kesici ) tedavisinin eklenmesi yöntemidir. Aslında bir tedavi yöntemi olmaktan ziyade hastalığa yönelik diğer tedavi yöntemleri öncesi tanıdan emin olmak ve çok az bir iyileşme ihtimali de olsa başlangıç dönemindeki hastalarda uygulanacak bir yaklaşım yöntemidir.
3-Abse drenajı
Bazı hastaların hekime ilk başvurusu abse şeklinde olabilir. Abse ile gelen bu hastalarda hastalığın durumuna göre önce antibiyotik ve absenin cerrahi yöntemle boşaltılması yöntemlerinden biri uygulanır. Şayet abse hekimin mauyenesi sonucunda boşaltılma seviyesine gelmemişse öncelikle antibiyotik tedavisi uygulanır. Tedavi sonrası 2 ihtimal vardır. Bazı hastalarda abse, ilaç tedavisi sonrasında gerileyebilir. Ancak genellikle abse boşaltılmayı gerektirecek boyutlara ulaşır veya ilk müracaatları esnasında hekim tarafından cerrahi yöntemle boşaltılır. Drenaj denilen bu işlem hastanın durumuna bağlı olarak poliklinik ortamında lokal anestezi altında veya ameliyathane ortamında anestezi altında boşaltılır. Abse boşaltılması sonrasında hastalara antibiyotik ve ağrı kesici tedavisi devam eder (ortalama 2 hafta). Abse nedeni ile hekime başvuran hastalarda kıl dönmesi için ilk hedef absenin drenajıdır ancak bu hastalar genellikle bir cerrahi operasyona ihtiyaç duyarlar. Kıl dönmesine yönelik yapılacak asıl cerrahi yöntem abse iyileştikten sonra yapılır. Bu süre genelde 3-4 hafta arasında değişir.
4-Kimyasal yöntemlerle tedavi ( Doku yapıştırıcıları, Fenol ile tedavi)
Kıl dönmesi tedavisinde çok sık yaygın olarak kullanılmayan ve birçok hekim tarafından uygulanmayan yöntemlerdir. Hastalığın erken dönemlerinde başarı ihtimalleri biraz daha yüksek iken ilerleyen dönmelerde bu oran düşmektedir.
Fenol enjeksiyonu:
Kıl dönemsinde fenol ilk defa 1964 yılında uygulanmıştır. Sinus ağzının kıllardan temizlenip kistler içerisine fenol enjeksiyonu uygulanır. Bu metot ucuz ve hastaların bir kısmında yararlı sonuçlar vermektedir. İçerisi debride edilen bölgelere çevresi gazlı bezler ile korunarak yaklaşık 2-3 dakika temas edecek şekilde fenol enjeksiyonu yapılır. Bazı araştırmalarda başarı oranları %80’e kadar çıkmış ve ilk yaklaşımda fenol enjeksiyonu tavsiye edilmiştir. Bu işlem lokal anestezi altında yapılır. Hastanın işten sadece bir veya iki gün alması gerekir ve tedavi oranı 14-56 ayda% 70-80 civarındadır. Fenol tedavisi, varsayılan toksisiteleri nedeniyle bazı ülkelerde onaylanmamıştır.
Doku yapıştırıcıları
Pilonidal sinüs cerrahisinde bir tedavi yöntemi olan fibrin yapıştırıcısı da farklı tedavi yöntemlerinden biridir. Sinüs yolunun fibrin yapıştırıcısı ile doldurulması, ameliyat yerine kullanılabilecek yeni bir yöntemdir. Ayrıca, fibrin yapıştırıcısı ameliyattan sonra açık bırakılan yara yüzeyinde kapatıcı olarak veya primer kapandıktan sonra meydana gelen ölü boşluğu doldurmak için kullanılabilir. Başarı oranları % 80 olarak bildirilmiştir. Fibrin yapıştırıcılarının yüksek maliyeti başka bir dezavantajdır.
5-Lazer yöntemi , endoskopik yöntemi ve kriyocerrahi yöntemi ile tedavi
Lazer yöntemi
Bu tedavi yöntemleri ülkemizde çok yaygın kullanılmakla beraber gündemde daha fazla yer almayan başlayan bir tedavi şeklidir. Lazerin kullanımı günlük hayatta sık olarak karşımıza çıktığı gibi kıl dönmesi tedavisi içinde kullanılmaya son yıllarda başlanmıştır. Genellikle lokal veya spinal anestezi altında uygulanan bu yöntemde lazer cihazının probu ile kıl dönemsinin ağız boşluğundan girilerek bu boşluğun lazer teknolojisi ile yakılması sağlanır. Hızlı ve basit uygulanan bu tedavi şekli deneyimli hekimler tarafından yapıldığı zaman başlangıç dönemlerinde daha etkili olabilir. Günlük hayata dönüş süresi, işlem sonrası ağrı ve yara ile ilgili şikayetler daha az olabilir. Ancak bu yöntemin başarı oranının cerrahi yöntemlere göre daha az olması, çok sık ve yaygın kullanılmaması, yeteri kadar deneyimin olmaması ve maliyetin yüksek olması açısından dezavantajlıdır
Endoskopik Tedavi
Endoskopik Pilonidal Sinüs Tedavisi (EPSiT) olarak adlandırılmaktadır. Bu teknik, spinal anestezi altında sinüse sokulan bir endoskopik fistuloskop içerir. Granülasyon dokusu, nekroz ve kıllar doğrudan görme altında çıkarılır. Bu tekniğin güçlü bir yönü, cerrah için boşluğun iyi bir şekilde temizlenmesini sağlamasıdır. Ayrıca, optimal yara drenajı ve ikincil iyileşme sonrasında dış açıklığın genişlemesine neden olur. Başarı oranı% 90 civarındadır. Endoksopik tedavini umut verici sonuçları göz önüne alındığında, lazer teknolojisini kullanmanın ek faydasını sorgulamak uygundur.
Kriyocerrahi tedavisi (dondurarak tedavi )
Kriyocerrahi yöntemi kıl dönmesi boşluğunun kriyocerrahi ile tahrip edilmesi esasına dayanır Bu yöntem kistin ve yan dallarının açılması, küretajı ve kanayan noktaların elektrokoagülasyonunu içerir. Daha sonra açık yaraya yaklaşık beş dakika sıvı nitrojen püskürtülür. Bu yöntemle geniş eksizyona kıyasla daha az yara izi ve deformite olduğunu bildirmiştir. Ancak sonuçlar yüz güldürücü değildir ve çok tercih edilen bir yöntem değildir.
6-Cerrahi tedavi
Tedavi alternatifleri arasında nüks oranı en düşük olan yöntemlerdir. Ancak bu işlemler genelde hastane yatışını gerektirmesi, anestezi (lokal veya genel) altında yapılması ve diğer yöntemlere göre daha invaziv olması sebebiyle hasta ve hekim tarafından ortak bir kararla alınmalıdır. Birçok cerrahi yöntem olmakla beraber son zamanlarda orta hattı kaydırma gibi cerrahi yöntemler nüks oranlarının en düşük olması sebebiyle ön plana çıkmaktadır. Cerrahi yöntemler ana başlıklar olarak açık yöntemler ve kapalı yöntemler olarak aşağıda açıklanmıştır.
a-Açık yöntemler
Eksizyon ve açık bırakma : Bu yöntemde kist eksize edilip çıkarıldıktan sonra yara sütür atılmadan açık olarak iyileşmeye bırakılmaktadır
Marsupializasyon: Marsupializasyon pilonidal kistin insizyonu, içeriğinin boşaltılması, duvarının çıkarılması ve tabanın kenarlarıyla cilt kenarlarının sütüre edilmesinden oluşur. Böylelikle yara sekonder birleşmeyle iyileşebilir. Yapılan çalışmalarda iyileşme süreleri, marsupializasyon için 30-6 gün, primer kapama yapılan olgularda 10-30 gün, cilt flepleri kullanılan olgularda 10-25 gün olarak belirtilmektedir. Yaranın sık bakım, temizlik ve dikkat gerektirmesi, sütürlerin sıklıkla ayrılması hasta açısından zahmetli olmaktadır. Rekürrens oranları ise yaklaşık %6 oranında olup, bu oran primer kapama ve cilt flepleri uygulanan hastalardaki kadar iyi değildir.
İnsizyon ve Küretaj: Bu yöntemde kistin eksizyonu yapılmaksızın, kistin lateralinden uygulanan bir keşiden sonra kist temizlenir. Bu tekniğin temeli, yarayı daha düzgün yapmak için çevredeki cildin ve kist duvarının çıkarılmasına dayanır. Sadece hastalıklı alan çıkarılır. İnsizyon ve küretaj uygulanan bir başka yöntem de Bascom operasyonudur. Bu yöntemde kıl dönmesinin ağızları çıkartıldıktan sonra sütüre edilir ve bu ağızlarının yaklaşık 3 cm yan tarafından yapılan bir kesi ile kist temizlenir. Sonrasında kesi drenaj için açık bırakılır.
b-Kapalı yöntemler
Kapalı yöntemlerde, iyileşme süresi kısadır ve diğer yöntemlere göre daha az bakım gerektirir, en düşük nüks oranlarına sahiptir. Genel anestezi ve hastanede yatışı gerektirir. Bu yöntemlerde oturma ve kalkma hareketlerinin oluşturduğu gerilme nedeniyle sütürün ayrılma ihtimali vardır . Ölü boşluk bırakılması durumunda ve yaranın anal bölgeye yakınlığı nedeniyle enfeksiyon ihtimali artar. Postoperatif dönemde yaradaki gerilme nedeniyle ağrı ve rahatsızlık hissi fazladır. Ancak tüm sonuçlara ve ameliyat sonrası hastaların daha dikkatli olmaları gerekliliğine rağmen en düşük nüks oranına sahip tedavi yöntemidir. Bazı yöntemler deneyimli hekimler tarafından yapıldığı zaman nüks oranı sıfırdır.
Bu grupta yer alan teknikler:
1-Vertikal (Dikey) eksizyon ve primer kapama,
2-Oblik(Yatay) eksizyon ve primer kapama,
3-Asimetrik eksizyon ve kaydırılmış fleple kapama (Karydakis operasyonu),
4-Rhomboid eksizyon ve Limberg fleple kapama,
5-Diğer yöntemler: Z Plasti, V-Y Plasti, Lord ve Millar tekniği, Mac Fee tekniği,Bascom tekniği
Biz kliniğimizde bu tedavi yöntemlerinden nüks sorunu ile karşılaşmadığımız Karydakis ismi ile anılan asimetrik bir eksizyon sonrası doku kaydırma denilen yöntemini tercih etmekteyiz. Bu işlem Lokal veya spinal anestezi ile hastane ortamında uygulanan bazı olgularda yara içine dren konulan bir tedavi yöntemidir. Ameliyat sonrası hastalar genellikle bir sonraki gün taburcu edilir. Şayet dren konmuşsa ,drenden gelen sıvı azaldığı zaman (tahmini 2-5 gün sonra ) çekilir. Hastalara ameliyat sonrası oturma ve sırt üstü yatma kısıtlaması belirli bir süre uygulanır. (tahmini 7-14 gün) düzenli pansuman , ilaç tedavisi sonrası dikişler ortalama 2 hafta içerisinde alınır. Pansumanların ameliyatı yapan hekim tarafından takip edilmesi tavsiye edilmektedir. Bazı durumlarda ameliyat bölgesinin ıslak , anal bölgeye yakın ve daha önceki enfeksiyonlardan veya cerrahi yöntemden kaynaklanan etkenlerle yara yeri iltihabı, hematom veya dikişlerin açılması gibi sorunlarla karşılaşabilir. Bu gibi durumlarda daha sık yapılan pansumanlarla ve uygun ilaç tedavisinin devam edilmesi ile yara iyileşmesi sağlanmaktadır. Hastalığın tedavi sürecinde uygulanan tedavi yöntemini önemi kadar ameliyat sonrası pansuman takibi de çok büyük önem arz etmektedir. Aslında nüks diye anılan ve yeniden tedavi gerektiren hastaların çoğunda yetersiz cerrah işlemden veya hastalığın tekrar etmesinden ziyade ameliyat sonrası tam iyileşmeyen yaraya bağlı durumlar yatmaktadır. Ameliyat sonrası hastanın yürüyüş ve banyo yapması , yaranın durumuna göre 1 hafta içerisinde önerilebilir. Hastalara dikişler alındıktan sonra günlük yaşamlarına dönmelerini tavsiye ediyoruz. Ameliyat bölgesini temizliğin de sabun ve su ile kullanmalarını, en az haftada bir bölgedeki kılların temizlenmesini, uzun süreli oturmaktan kaçınmalarını tavsiye ediyoruz.